1)　氏名
　 （漢字）
　 （かな)

2)　電話
　 （自宅電話）
　 （携帯電話）

3)　メールアドレス

！アドレスを間違えると申し込み処理ができません（携帯アドレスも可）！

4)　性別
男性 　 女性

5)　住所
〒 -

6)　所属（大学・病院名）

7)　学年（学生）・経験年数（医師）

＜学生＞
現在学年： --- １年 ２年 ３年 ４年 ５年 ６年

＜医師＞
医師　 --- 1 2 3 4 5以上 年目

8)　スタッフ
セミナースタッフではない　 セミナースタッフである

9)　料金区分
学生・学会員　　\19,000
学生・非学会員　\21,000
医師・学会員　　\25,000
医師・非学会員　\30,000

10)　セッション選択　（各セッションの定員を超えた場合、希望通りにならないことがあります）

※セッションは第一から第三希望まで漏れなくお選びください。さらに、ひとつのコマ内では、第一希望から第三希望まで、それぞれ異なるセッションをご希望ください。全て同一にされましても、ご希望に添えない場合がございます。

2日目セッション紹介　（別ウインドウで開きます） 8月8日（二日目）
＜セッション　１コマ目＞
第一希望　 --- 在宅ケアとは？ Narrative Based Medicine 在宅ケア実践編 身体診察実践編 臨床判断学 臨床倫理 外来小外科 在宅ホスピス 患者教育
第二希望　 --- 在宅ケアとは？ Narrative Based Medicine 在宅ケア実践編 身体診察実践編 臨床判断学 臨床倫理 外来小外科 在宅ホスピス 患者教育
第三希望　 --- 在宅ケアとは？ Narrative Based Medicine 在宅ケア実践編 身体診察実践編 臨床判断学 臨床倫理 外来小外科 在宅ホスピス 患者教育
＜セッション　２コマ目＞
第一希望　 --- 家族へのアプローチ 家庭医の行う研究 Narattive Based Medicine 外来での問診術 EBMワークショップ 予防医学・患者医学 外来小外科 リハビリテーション 在宅ホスピス 漢方
第二希望　 --- 家族へのアプローチ 家庭医の行う研究 Narattive Based Medicine 外来での問診術 EBMワークショップ 予防医学・患者医学 外来小外科 リハビリテーション 在宅ホスピス 漢方
第三希望　 　 --- 家族へのアプローチ 家庭医の行う研究 Narattive Based Medicine 外来での問診術 EBMワークショップ 予防医学・患者医学 外来小外科 リハビリテーション 在宅ホスピス 漢方
＜セッション　３コマ目＞
第一希望　 --- 身体診察初級 家族へのアプローチ 家庭医の行う研究 EBMワークショップ 在宅ケア実践編 身体診察実践編 心理社会的アプローチの方法 臨床倫理 リハビリテーション 漢方
第二希望　 --- 身体診察初級 家族へのアプローチ 家庭医の行う研究 EBMワークショップ 在宅ケア実践編 身体診察実践編 心理社会的アプローチの方法 臨床倫理 リハビリテーション 漢方
第三希望　 --- 身体診察初級 家族へのアプローチ 家庭医の行う研究 EBMワークショップ 在宅ケア実践編 身体診察実践編 心理社会的アプローチの方法 臨床倫理 リハビリテーション 漢方

3日目セッション紹介　（別ウインドウで開きます）

　8月9日（三日目）
＜セッション＞
第一希望　 --- 低学年向けセッション 世界への道・活躍する女性家庭医 キャリアディベロップメント 家庭医の家庭 家庭医の研修
第二希望　 --- 低学年向けセッション 世界への道・活躍する女性家庭医 キャリアディベロップメント 家庭医の家庭 家庭医の研修
第三希望　 --- 低学年向けセッション 世界への道・活躍する女性家庭医 キャリアディベロップメント 家庭医の家庭 家庭医の研修

11)　会場までの交通機関
自家用車（運転者で駐車場要）
自家用車（相乗りで駐車場不要）
公共交通機関

12)　セミナー会場〜ホテル間　シャトルバス
シャトルバスを利用する
シャトルバスを利用しない
　 （会場からホテルまでは車で約２０分です。バスの定員に余裕がありませんので、相乗りが可能な方は、できるだけバスではなく相乗りをお願いします。）

13)　備考

（その他何かありましたらどうぞ。）